Възрастово-обусловена макулна дегенерация – иновативна терапия, симптоми, видове, рискови фактори и последствия

22/02/2024

Възрастова макулна дегенерация, Възрастова макулна дегенерация, За професионалисти, Очно здраве

Възрастово-обусловената макулна дегенерация е очно заболяване, което е водеща причина за загуба на зрение при пациенти в напреднала възраст в развитите страни.

Промени в зрителната функция могат да се наблюдават още на 40-50-годишна възраст, като при достигане на 60-70-годишна възраст те прогресират и стават по-значителни.

Заболяването засяга централното зрение, което е от водещо значение за ежедневни дейности, каквито са четенето, шофирането, приготвянето на храна, използването на електронни устройства и разпознаването на лица около нас. Загубата на зрение се дължи на постепенно увреждане на фоторецепторите в ретината.

Повече за макулната дегенерация – научете повече тук

По-конкретно – възрастово-обусловената макулна дегенерация засяга малък участък, разположен близо до централната част на ретината, наречен макула.

Именно макулата участва в осигуряването на централното зрение. Обикновено периферното зрение и нощното виждане остават запазени.

Въпреки това може да се наблюдава забавяне на адаптацията на зрението на тъмно и понижаване на зрителната способност при приглушена светлина.

Тези прояви обикновено са характерни за ранните етапи на заболяването.

Най-честите симптоми

понижена острота на централното зрение;
понижен контраст на възприемания визуален образ;
промяна в цветното възприятие;
поява на петна в зрителното поле;
понижена зрителна способност на тъмно;
умерена метаморфопсия – изкривено възприятие на образите;

Видове възрастово-обусловена макулна дегенерация

Макулната дегенерация се класифицира в две форми– суха (атрофична) и влажна (ексудативна). По-често се наблюдава сухата форма, която представлява 85-90% от случаите на възрастово-обусловена макулна дегенерация.

Характерното при тази форма на заболяването е наличието на жълтеникави натрупвания под ретината и прогресивно влошаване на зрението с напредване на възрастта.

В най-напредналите стадии, заболяването се нарича географска атрофия, поради развитието на атрофични изменения в макулата, водещи до тежка загуба на зрение.

Наблюдава се прогресивно разрушаване на пигментния епител на ретината и фоторецепторите.

Обикновено възрастово-обусловената макулна дегенерация първоначално се проявява едностранно, но с прогресията на заболяването се засяга зрителната способност и на двете очи.

Ранните етапи на възрастово-обусловената макулна дегенерация се характеризират с атрофия или хипертрофия на пигментния епител на ретината, който е разположен под централната макула.

Освен това се наблюдават и характерните натрупвания между базалната мембрана на пигментния епител на ретината и вътрешния колагенов слой на Бруховата мембрана.

След ранен стадий, заболяването може да прогресира до атрофична (суха) и ексудативна (влажна) макулна дегенерация. В тези напреднали стадии на заболяването се наблюдават зрителни нарушения.

При ексудативната форма на възрастово-обусловената макулна дегенерация се наблюдава разрастване на абнормни хороидни съдове/капиляри под макулата.

Това води до изтичане на кръв и течност, както и развитие на фиброзни изменения, увреждане на фоторецепторите и пигментния епител на ретината.

Установено е, че при приблизително 10-20% от пациентите с атрофична възрастово-обусловена макулна дегенерация, заболяването прогресира до ексудативна форма.

Колко често се среща и кои са рисковите групи пациенти?

Възрастово-обусловената макулна дегенерация засяга 8% от населението в световен мащаб, като честотата е по-висока сред пациентите в Европа.

По данни от 2020 г., броят на случаите на макулна дегенерация е бил 196 милиона.

Смята се, че до 2040 г. заболяването ще се наблюдава при 288 милиона пациенти от цял свят.

При пациентите над 75-годишна възраст, рискът от развитие на заболяването е 15 пъти по-висок, отколкото при тези на възраст между 50 и 59 години.

Ето защо са важни редовните консултации със специалист, особено при пациенти в напреднала възраст и с диабет.

Обикновено по-висока честота се наблюдава при жените. Причината за това се предполага, че е тяхната по-висока продължителност на живот.

Рискови фактори

Хипертонията е рисков фактор, който води до влошаване на кръвоснабдяването на зрителния анализатор и съдовото здраве.
Заболяванията на щитовидната жлеза са рисков фактор в генезата на макулната дегенерация. Хипертиреоидизмът (повишената функция на щитовидната жлеза), както и серумните концентрации на свободната фракция на хормона тетрайодтироксин – Т4 са положително свързани с повишен риск от развитие на макулна дегенерация.
Честотата на заболяването е по-висока при жените. Това се дължи на действието на женските полови хормони – естрогени – те благоприятстват появата на дисбаланс в серумните концентрации на липидите и влошават капацитета на организма да се справя с вредното въздействие на свободните радикали.
Тютюнопушенето увеличава риска с 2 до 4 пъти от развитие на макулна дегенерация. Дори след отказ от тютюнопушене се наблюдава повишен риск. Цигареният дим съдържа токсични вещества, които имат негативно влияние върху очното здраве. Те водят до оксидативен стрес в ретината, възпалителни процеси в ретинния епител и влошаване на съдовото здраве.

Значение на телесното тегло и нивата на холестерола

Високият индекс на телесна маса се свързва с повишен риск от развитие на макулна дегенерация. Това се дължи на повишената концентрация на про възпалителни фактори, която се наблюдава при пациенти със затлъстяване. Те регулират процесите на възпаление и могат да доведат до нарушения във функциите на пигментния епител в ретината.
Наблюдава се повишен риск от развитие на макулна дегенерация при високи серумни концентрации на HDL холестерола, което вероятно се дължи на неговата дисфункция. Макулата е непрекъснато изложена на светлинно дразнене и осигуряването на високи нива на кислород е предпоставка за образуване на свободни радикали. Това създава благоприятна среда за преобразуване на високите нива на „добрия“ HDL холестерол във форма с нарушена функция, която предразполага към развитие на оксидативен стрес и възпалителни процеси. В резултат на тези изменения се наблюдава повишено окисление на „лошия“ LDL холестерол в пигментния епител на ретината. Натрупването на окислени метаболитни продукти води до поява на възпалителни процеси и отлагане на аморфен субстрат в ретината.

Терапия

Вътреочното (интравитреално) приложение на антитела, насочени срещу съдовия ендотелен растежен фактор – VEGF, е първо средство на избор за терапия на възрастово-обусловена макулна дегенерация.

Предимството тук е по-ниският риск от поява на нежелани лекарствени реакции.

Въпреки това затрудненията произлизат от:

необходимостта от многократно приложение;
рисковете, до които би могло да доведе вътреочното приложение;

Съдовият ендотелен растежен фактор има значение за стимулиране на деленето на ендотелните клетки в съдовете. По този начин той участва в процесите на образуване на нови кръвоносни съдове – неоангиогенеза.

Пигментните епителни клетки, ендотелните клетки и ганглийните клетки в зрителния анализатор експресират този растежен фактор. Това има важно значение за поддържане на интегритета на съдовете.

От друга страна, неговата свръхекспресия благоприятства абнормното разрастване на кръвоносни съдове.

Неоангиогенезата е частично последствие от локалното повишаване на концентрациите на съдовия ендотелен растежен фактор – VEGF.

Той се синтезира от клетките на пигментния епител в отговор на локалните процеси на тъканна исхемия (недостиг на кислород в тъканите).

Това е резултат от недостатъчното осигуряване на кислород за клетъчните нужди поради нарушения в кръвоснабдяването.

anti-VEGF антитела

Моноклоналните anti-VEGF антитела потискат и са насочени срещу всички изоформи на съдовия ендотелен растежен фактор – VEGF.

Наблюденията са показали, че терапията с вътреочно приложение на тези антитела е допринесла за значително подобряване на прогнозата за очното здраве в дългосрочен план при пациентите с ексудативна – влажна макулна дегенерация.

Освен това всички регистрирани досега на пазара anti-VEGF терапевтични средства се реимбурсират от НЗОК и са безплатни за пациентите.

Някои проучвания са показали, че лечението на заболяването чрез приложение на моноклонални антитела, насочени срещу съдовия ендотелен растежен фактор – anti-VEGF, допринася за стабилизиране на зрителната острота в 60% от случаите и подобряване на последната в 30% от случаите.

Това подчертава важността на проблема както от здравен, така и от социален аспект.

Наблюдава се значителна непосрещната нужда от нови терапевтични подходи, които да осигуряват ефективно възстановяване и стабилизиране на зрението при засегнатите пациенти.

Иновативна терапия за възрастово-обусловена макулна дегенерация

Иновативен терапевтичен подход представлява приложението на Faricimab-svoa, който има комбиниран механизъм на действие с едновременно и независимо свързване както към съдовия ендотелен растежен фактор А, така и към ангиопоетин-2. Това терапевтично средство е одобрено за лечение на диабетен макулен едем и неоваскуларна – влажна макулна дегенерация.

Диабет и очно здраве – научете повече тук

Скоро очакваме Faricimab-svoa, който е одобрен за употреба в България, да се реимбурсира от НЗОК и да е достъпен за пациентите.

Фарицимаб е биспецифично моноклонално антитяло, което има потискащ ефект както върху съдовия ендотелен растежен фактор А, така и върху ангиопоетин-2.

Според проучванията, последният има важно значение в процесите на възпаление и дестабилизирането на съдовете. Смята се, че фарицимаб има по-продължителен ефект спрямо предишните, изследвани в клинични проучвания, anti-VEGF агенти.

Изследването на алтернативните възможности за таргетно лечение е подчертало значението на ангиопоетин-2. Неговите две изоформи – Ang-1 и Ang-2 се свързват с ендотелните рецептори за тирозин киназа. Последните са разположени по мембраната на ендотелните клетки и имат важно значение за регулацията на стабилността и процесите на образуване на кръвоносните съдове.

Ангиопоетин е съдов растежен фактор, който има важно значение за процесите на образуване на нови кръвоносни съдове – ангиогенеза.

Знаете ли, че тирозин киназите са ензими, които пренасят фосфатна група от АТФ към тирозиновите остатъци върху специфични протеини в клетката. Тези ензими са от ключово значение за регулацията на много клетъчни процеси.

Ang-1 е агонист на тирозин киназата, който има важен стабилизиращ съдовете ефект. От друга страна, обаче, ангиопоетин-2 е антагонист, който потиска фосфорилирането на тирозин киназата и предизвиква обратното действие – има значение за увреждането на съдовете, в което участват и някои цитокини и това води до дестабилизиране на съдовете. Установено е, че нивата на Ang-2 се увеличават при тъканна исхемия и оксидативен стрес.

Предимства

Ефектът, насочен срещу ангиопоетин-2 има важно значение, тъй като:

подобрява стабилността на съдовете;
понижава чувствителността на съдовете към действието на съдовия ендотелен растежен фактор-А;

Фарицимаб е предназначен за вътреочно приложение. При пациенти с влажна възрастово-обусловена макулна дегенерация, първите 4 дози от по 6 мг се прилагат през 4 седмици.

След това терапията се прилага в същата доза в рамките на 8 или 12 седмици по-късно, в зависимост от резултатите от изследванията на зрителната острота и оптичната кохерентна томография.

Проучванията показват, че фарицимаб има потенциал да облекчи както пациентите, така и здравната система поради по-малката необходимост от посещение при специалист за приложение на терапията.

Освен това той осигурява същата ефективност и продължителност на ефекта от терапията.

Социални последствия

Често поставянето на диагнозата може да доведе до значителен дистрес и емоционален дисбаланс.

Водещи проблеми са липсата на достатъчно информация и нужната подкрепа за засегнатите пациенти.

Установено е, че честотата на депресия при тях е два пъти по-висока. Освен това други особености са пониженият функционален капацитет и неспособността за активно и пълноценно участие в ежедневните и развлекателните дейности.

Възрастово-обусловената макулна дегенерация води до загуба на самостоятелността на пациентите, особено при тези с други придружаващи заболявания.

Влошаването на функционалния капацитет и понижената способност за пълноценно справяне с ежедневните дейности води до значителен емоционален дистрес и социална изолация.

Редовното проследяване на зрението е ключов елемент за дългосрочното съхраняване на очното здраве.

Пациентите с тежки зрителни нарушения не могат да участват ефективно в социалния живот и да достигнат пълния си потенциал, което се дължи и на липсата на достъп до рехабилитация.

Защо е важна грижата за очното здраве?

В следващите десетилетия, ако застаряването на населението не се обезпечи с подобрен достъп до грижи за очното здраве, ще се наблюдава значително повишаване на броя на пациентите със зрителни нарушения и слепота.

Поддържането на добро очно здраве предоставя на пациентите достъп до възможности за образование и допринася за подобряване на професионалната продуктивност.

Това има ключово значение за поддържане на добро качество на живот, осигуряване на икономически принос и финансова стабилност.

Грижата за очното здраве изисква мултидисциплинарен подход, който съчетава терапия, превенция и рехабилитация.

Здравната система не е в състояние да осигури необходимите ресурси за целите на грижата за очното здраве. По-голямата част от случаите на загуба на зрение могат да бъдат предотвратени или ефективно лекувани, но водещ проблем е липсата на достъп до здравни грижи и ефективна терапия.

Лечението на възрастово-обусловената макулна дегенерация оказва натиск върху близките и семейството на засегнатите пациенти. Това води до затруднения за редовното приложение на терапията, нарушаване на придържането към лечението и съответно влошаване на ефективността от терапевтичния подход.

Често пациентите се отказват от лечение, което се дължи на високата стойност на терапевтичните средства и емоционалното изтощение поради необходимостта от редовно проследяване и приложение.

Това е причина за влошаване на придържането към лечението, прогресия на заболяването и повишен риск от развитие на съпътстващи заболявания.

Защо е важно изграждането на Национален офталмологичен план?

Националните офталмологични планове, както и консенсусните експертни становища, осигуряват стандартизиран, разбираем и интегриран терапевтичен подход.

Необходимостта от продължително чакане за получаване на достъп до терапия директно влияе на терапевтичните резултати.

Ранното лечение е от ключово значение за поддържане на добра зрителна способност. Отлагането на започването на терапията, както и неподходящото лечение, са свързани с прогресивно и необратимо влошаване на очното здраве.

Ето защо е важно своевременното осигуряване на достъп до терапия, както и ефективното разпределение на ресурсите. Тези процеси е необходимо да се съгласуват в кратък срок между здравната система, производителите и здравните специалисти.